Oleh-Oleh Khas Lamongan

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Tempat Unit kerja :
No. HP/ Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja Teknisi Gigi
(SIKTG).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang dilegalisisr/disahkan
d. Foto copy sertifikat kompetensi teknisi gigi
e. Fotocopy STRTG yang masih berlaku
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Surat pernyataan memiliki tempat kerja atau tempat praktik (materai)
h. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4= 3 lembar background merah
i. Rekomendasi organisasi profesi
j. SIP asli (jika daftar ulang)
k. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan ,……………………………..

Pemohon

( )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal : Permohonan Surat Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR-ATLM :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. FC. KTP
2. FC. NPWP
3. Fotocopy ijasah yang dilegalisir/disahkan
4. Fotocopy STR-ATLM yang berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
7. Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
10. SIP asli (jika daftar ulang)
11. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
    ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,……………………………..

Pemohon

(…………………………………………..)

Perihal : Permohonan Surat Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR-ATLM :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. FC. KTP
2. FC. NPWP
3. Fotocopy ijasah yang dilegalisir/disahkan
4. Fotocopy STR-ATLM yang berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
7. Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
10. SIP asli (jika daftar ulang)
11. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
    ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,……………………………..

Pemohon

(…………………………………………..)

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis

Selaku Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis
Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat /tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekom OP :
Tempat bekerja :
Nomor Telepon /HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang
ke…………..dengan alamat di:
……………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau STR dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
d. FC. Ijazah terakhir yang dilegalisir/disahkan
e. Surat Keterangan dari unit kerja
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
g. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai (praktik mandiri)
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Fotocopy SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
k. Ijin SIP Dokter Umum/Dokter Spesialis/Dokter Gigi yang asli (jika daftar ulang)
l. Membuat MOU di hadapan Notaris (klinik)
m. Scan (PDF per item) di kirim via email ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,………………………..
Pemohon

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR s/d :
Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa STR Copy ke . . . . . . . dengan Nomor :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . masa berlaku sampai dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hanya di gunakan
untuk ijin praktek di sarana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apabila ada pernyataan yang
tidak sesuai maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

Lamongan . . . . . . . . . . .
Pembuat Pernyataan

materai 10.000

( tanda tangan & nama terang )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat /tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Nomor HP/Telp :
Email :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA :
Nomor Rekom OP :
Pendidikan Terakhir :
No. HP/Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
untuk yang ke………….sesuai Permenkes Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 jo. Nomor 31 Tahun
2016 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
Waktu Praktik : Hari :………………………………………………….
Jam :…………………sd…………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy NPWP
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/disahkan
d. FC.STRA yang berlaku
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian (materai)
f. Surat keterangan bekerja dari unit kerja
g. Surat keterangan sehat
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Fotocopy SIPA sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
k. SIP asli (jika daftar ulang)
l. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
m. Foto Copy SIPTTK

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,………………………..
Pemohon

( )

Catatan: Jika praktik dilaksanakan setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari jam berapa sampai jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik.

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Unit kerja :
Nomor Telepon :
Email :
Berdasarkan SuratKkeputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 17 tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan mentri kesehatan RI nomor : HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawatan serta memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten
Lamongan no : 15 TAHUN 20003 tentang perizinan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
swasta di kabupaten lamongan, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I)
pada:………………………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir/disahkan
d. Fotocopy SIP/STR yang berlaku
e. Surat keterangan dari Instansi Bekerja
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 2 lembar latar belakang merah
i. SIP asli (jika daftar ulang)
j. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,………………………..
Pemohon

( )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Unit kerja :
Nomor Telepon :
Email :
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 17 tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan RI nomor : HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawatan serta memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten
Lamongan no : 15 TAHUN 20003 tentang perizinan penyelenggaraan pelayanan kesehatan swasta
di kabupaten lamongan, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatankan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2) pada alamat
:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. FC.KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir/ disahkan
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktek bermaterai
e. Fotocopy SIP/STR yang berlaku
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Peta lokasi, foto ruangan dan sarana
h. Denah ruang praktek
i. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
j. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar latar belakang merah
k. Foto Copy SIPP I yang masih berlaku
l. Ijin SIP asli (jika daftar ulang)
m. Foto Denah Ruangan, Sarana dan Prasarana, dan Alat Kesehatan kecuali tempat obat
n. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan, ………………………..
Pemohon

( )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulus :
No. HP/Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata Anestesi
(SIPPA) pada…………………………………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang di legalisir/disahkan
d. Fotocopy STRPA yang masih berlaku
e. Surat keterangan sehat
f. Surat keterangan bekerja dari unit kerja
g. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
h. Rekomendasi organisasi profesi IPAI
i. SIP asli (jika daftar ulang)
j. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan ,………………………………
Pemohon

( )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan / Tahun :
Unit kerja :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gigi
dan Mulut(SIPTGM).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang dilegalisir/ disahkan
d. Foto copy sertifikat kompetensi perawat gigi
e. Fotocopy STRPG yang masih berlaku
f. Surat Keterangan bekerja dari unit kerja
g. Surat keterangan sehat dari dokter
h. Surat pernyataan memiliki tempat kerja atau tempat praktik (materai)
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Rekomendasi organisasi profesi
k. SIP asli (jika daftar ulang)
l. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan ,……………………………..

Pemohon

( )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Perihal : Permohonan Surat Praktik Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor SIPTGz :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek
Tenaga gozi (SIPTGz) / Surat izin kerja tenaga gizi (SIKTGz) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. FC. KTP
2. FC. NPWP
3. Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan
4. Fotocopy STRTGz yang berlaku
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan dari unit kerja
7. Rekomendasi dari PERSAGI
8. Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama / kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua
   / ketiga)
10. SIP asli (jika daftar ulang)
11. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,………………………………..

Pemohon

(…………………………………………..)

Berkas PDF-nya bisa diunduh di link di bawah ini:

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kesatu / Kedua / Ketiga*)
Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :…………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………
Alamat rumah :…………………………………………………………………………………………
Nomor Handphone :…………………………………………………………………………………………
No STRTTK :…………………………………………………………………………………………
Masa berlaku STRTTK sampai :………………………………………………………….(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :…………………………………………………………………………………………
No. Telp/HP :…………………………………………………………………………………………………
Email :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknik Kefarmasihan
(STRTTK) Kesatu / Kedua / Ketiga) SESUAI Peraturan Menteri Kesehatan No.889/Menkes/Per/V/2011 tentang Register, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Register dan Izin Praktik, Izin Kerja Tenaga Kefarmasihan, pada : Nama Tempat Praktik :……………………………………………………………………………………….. Alamat :……………………………………………………………………………………….. Waktu Praktek*) : Hari :…………………
Jam :…………………s.d. ………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/disahkan
d. Fotokopi STRTTK yang berlaku
e. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian (materai)
f. Surat persetujuan dari atasan langsung
g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 3 (tiga) lembar background merah
i. SIP asli (jika daftar ulang).
j. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
k. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

(…………………………………………)
Nama Lengkap
Keterangan:
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktek dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa sampai
dengan jam berapa. Jika praktek dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.

Berkas PDF-nya bisa diunduh di link di bawah: