Cara Mengurus Surat Ijin Kerja Refraksionis Optik (SIK-RO) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Refraksionis Optik (SIK-RO)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
No.HP/Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis
Optik pada
:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
- FC.KTP
- FC. NPWP
- Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan
- Fotocopy STR yang berlaku
- Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (bermaterai 10.000)
- Surat keterangan sehat dari dokter
- Surat keterangan bekerja dari unit kerja
- Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- SIP asli (jika daftar ulang)
- Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,……………………………..
Pemohon
(…………………………………………..)
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Ijin Kerja Sanitarian (SIK-S) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja
Sanitarian (SIK-S)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
No. HP/Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Sanitarian pada:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
- FC. KTP
- FC. NPWP
- Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan
- Fotocopy STR yang berlaku
- Surat keterangan sehat dari dokter
- Surat keterangan bekerja dari unit kerja
- Pas foto terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- SIP asli (jika daftar ulang)
- Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,……………………………..
Pemohon
(…………………………………………..)
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di – Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :…………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin :…………………………………………………………………………………………
Tahun lulusan :…………………………………………………………………………………………
No. HP/Telp :………………………………………………………………………………………………….
Email :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis
(SIK Perekam Medis) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama sarana kesehatan ,alamat,nama kota,kabupaten/kota).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang dilegalisir/ disahkan
d. Fotocopy STR yang berlaku
e. Surat keterangan dari unit kerja
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Pasfoto ukur 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar background merah ;
h. Rekomendasi organisasi protesi;
i. SIP asli (jika daftar ulang).
j. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,………………………………..
Pemohon
(………………………………………..)
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Kerja Radiografi (SIKR) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Radiografi (SIKR)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Lamongan
Di _
Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :………………………………………………………
Jenis kelamin :………………………………………………………
Lulusan / Tahun :………………………………………………………
No. HP/Telp :……………………………………………………………
Email :………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin kerja radiografer pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(sebut nama sarana pelayanan kesehatan ,alamat,nama kota,kabupaten/kota).sesuai dengan peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 357/Menkes/PER/V/2006 tentang Register dan Izin kerja radiografer.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy STR yang berlaku ;
d. Fotocopy ijazah radiografer yang di legalisir/disahkan
e. Surat keterangan dari unit kerja
f. Surat keterangan sehat
g. Pas foto ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3(tiga) lembar background merah ;
h. Rekomendasi dari Organisasi profesi
i. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
j. SIP asli (jika daftar ulang).
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan…………………………………
Pemohon
………………………………………………………
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Tempat Unit kerja :
No. HP/ Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja Teknisi Gigi
(SIKTG).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang dilegalisisr/disahkan
d. Foto copy sertifikat kompetensi teknisi gigi
e. Fotocopy STRTG yang masih berlaku
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Surat pernyataan memiliki tempat kerja atau tempat praktik (materai)
h. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4= 3 lembar background merah
i. Rekomendasi organisasi profesi
j. SIP asli (jika daftar ulang)
k. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan ,……………………………..
Pemohon
( )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR-ATLM :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
- FC. KTP
- FC. NPWP
- Fotocopy ijasah yang dilegalisir/disahkan
- Fotocopy STR-ATLM yang berlaku
- Surat keterangan sehat dari dokter
- Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
- Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
- SIP asli (jika daftar ulang)
- Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,……………………………..
Pemohon
(…………………………………………..)
Perihal : Permohonan Surat Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR-ATLM :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
- FC. KTP
- FC. NPWP
- Fotocopy ijasah yang dilegalisir/disahkan
- Fotocopy STR-ATLM yang berlaku
- Surat keterangan sehat dari dokter
- Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
- Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
- SIP asli (jika daftar ulang)
- Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,……………………………..
Pemohon
(…………………………………………..)
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis
Selaku Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat /tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekom OP :
Tempat bekerja :
Nomor Telepon /HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang
ke…………..dengan alamat di:
……………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau STR dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
d. FC. Ijazah terakhir yang dilegalisir/disahkan
e. Surat Keterangan dari unit kerja
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
g. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai (praktik mandiri)
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Fotocopy SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
k. Ijin SIP Dokter Umum/Dokter Spesialis/Dokter Gigi yang asli (jika daftar ulang)
l. Membuat MOU di hadapan Notaris (klinik)
m. Scan (PDF per item) di kirim via email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,………………………..
Pemohon
( )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR s/d :
Instansi :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa STR Copy ke . . . . . . . dengan Nomor :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . masa berlaku sampai dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hanya di gunakan
untuk ijin praktek di sarana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apabila ada pernyataan yang
tidak sesuai maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Lamongan . . . . . . . . . . .
Pembuat Pernyataan
materai 10.000
( tanda tangan & nama terang )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) di Lamongan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat /tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Nomor HP/Telp :
Email :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA :
Nomor Rekom OP :
Pendidikan Terakhir :
No. HP/Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
untuk yang ke………….sesuai Permenkes Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 jo. Nomor 31 Tahun
2016 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
Waktu Praktik : Hari :………………………………………………….
Jam :…………………sd…………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy NPWP
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/disahkan
d. FC.STRA yang berlaku
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian (materai)
f. Surat keterangan bekerja dari unit kerja
g. Surat keterangan sehat
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Fotocopy SIPA sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
k. SIP asli (jika daftar ulang)
l. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
m. Foto Copy SIPTTK
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,………………………..
Pemohon
( )
Catatan: Jika praktik dilaksanakan setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari jam berapa sampai jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik.
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I) di Lamongan
Perihal Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Unit kerja :
Nomor Telepon :
Email :
Berdasarkan SuratKkeputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 17 tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan mentri kesehatan RI nomor : HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawatan serta memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten
Lamongan no : 15 TAHUN 20003 tentang perizinan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
swasta di kabupaten lamongan, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I)
pada:………………………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir/disahkan
d. Fotocopy SIP/STR yang berlaku
e. Surat keterangan dari Instansi Bekerja
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 2 lembar latar belakang merah
i. SIP asli (jika daftar ulang)
j. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,………………………..
Pemohon
( )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:
Cara Mengurus Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2) di Lamongan
Perihal Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Unit kerja :
Nomor Telepon :
Email :
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 17 tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan menteri kesehatan RI nomor : HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawatan serta memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten
Lamongan no : 15 TAHUN 20003 tentang perizinan penyelenggaraan pelayanan kesehatan swasta
di kabupaten lamongan, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatankan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2) pada alamat
:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC.KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir/ disahkan
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktek bermaterai
e. Fotocopy SIP/STR yang berlaku
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Peta lokasi, foto ruangan dan sarana
h. Denah ruang praktek
i. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
j. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar latar belakang merah
k. Foto Copy SIPP I yang masih berlaku
l. Ijin SIP asli (jika daftar ulang)
m. Foto Denah Ruangan, Sarana dan Prasarana, dan Alat Kesehatan kecuali tempat obat
n. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan, ………………………..
Pemohon
( )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: