Cara Mengurus Surat Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) di Lamongan

DIREKTORI

Perihal : Permohonan Surat Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR-ATLM :
No. HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli
Teknologi Laboratorium MediK (SIP – ATLM) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

FC. KTP
FC. NPWP
Fotocopy ijasah yang dilegalisir/disahkan
Fotocopy STR-ATLM yang berlaku
Surat keterangan sehat dari dokter
Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
Rekomendasi dari Organisasi Profesi
SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)
SIP asli (jika daftar ulang)
Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,……………………………..

Pemohon

(…………………………………………..)