dinas perizinan lamongan DIREKTORI

Perihal Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Unit kerja :
Nomor Telepon :
Email :
Berdasarkan SuratKkeputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 17 tahun 2013 tentang perubahan
atas peraturan mentri kesehatan RI nomor : HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawatan serta memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten
Lamongan no : 15 TAHUN 20003 tentang perizinan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
swasta di kabupaten lamongan, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-I)
pada:………………………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir/disahkan
d. Fotocopy SIP/STR yang berlaku
e. Surat keterangan dari Instansi Bekerja
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
h. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 2 lembar latar belakang merah
i. SIP asli (jika daftar ulang)
j. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email
ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,………………………..
Pemohon

( )

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: