Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Medis
Selaku Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat /tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekom OP :
Tempat bekerja :
Nomor Telepon /HP :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang
ke…………..dengan alamat di:
……………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau STR dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
d. FC. Ijazah terakhir yang dilegalisir/disahkan
e. Surat Keterangan dari unit kerja
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
g. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai (praktik mandiri)
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Fotocopy SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
k. Ijin SIP Dokter Umum/Dokter Spesialis/Dokter Gigi yang asli (jika daftar ulang)
l. Membuat MOU di hadapan Notaris (klinik)
m. Scan (PDF per item) di kirim via email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,………………………..
Pemohon
( )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nomor STR :
Masa Berlaku STR s/d :
Instansi :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa STR Copy ke . . . . . . . dengan Nomor :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . masa berlaku sampai dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hanya di gunakan
untuk ijin praktek di sarana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apabila ada pernyataan yang
tidak sesuai maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Lamongan . . . . . . . . . . .
Pembuat Pernyataan
materai 10.000
( tanda tangan & nama terang )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: