Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat /tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Nomor HP/Telp :
Email :
Nomor STRA :
Masa berlaku STRA :
Nomor Rekom OP :
Pendidikan Terakhir :
No. HP/Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
untuk yang ke………….sesuai Permenkes Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 jo. Nomor 31 Tahun
2016 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :………………………………………………….
Alamat :………………………………………………….
Waktu Praktik : Hari :………………………………………………….
Jam :…………………sd…………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy NPWP
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/disahkan
d. FC.STRA yang berlaku
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian (materai)
f. Surat keterangan bekerja dari unit kerja
g. Surat keterangan sehat
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
j. Fotocopy SIPA sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
k. SIP asli (jika daftar ulang)
l. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
m. Foto Copy SIPTTK
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,………………………..
Pemohon
( )
Catatan: Jika praktik dilaksanakan setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari jam berapa sampai jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik.
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: