Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tempat & Lulusan / Tahun :
Alamat Rumah :
Tempat Unit kerja :
No. HP/ Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja Teknisi Gigi
(SIKTG).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang dilegalisisr/disahkan
d. Foto copy sertifikat kompetensi teknisi gigi
e. Fotocopy STRTG yang masih berlaku
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Surat pernyataan memiliki tempat kerja atau tempat praktik (materai)
h. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4= 3 lembar background merah
i. Rekomendasi organisasi profesi
j. SIP asli (jika daftar ulang)
k. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan ,……………………………..
Pemohon
( )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: