dinas perizinan lamongan

Cara Mengurus Surat Izin Kerja Radiografi (SIKR) di Lamongan

DIREKTORI, PEMERINTAHAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Radiografi (SIKR)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Lamongan
Di _
Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :………………………………………………………
Jenis kelamin :………………………………………………………
Lulusan / Tahun :………………………………………………………
No. HP/Telp :……………………………………………………………
Email :………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin kerja radiografer pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(sebut nama sarana pelayanan kesehatan ,alamat,nama kota,kabupaten/kota).sesuai dengan peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 357/Menkes/PER/V/2006 tentang Register dan Izin kerja radiografer.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy STR yang berlaku ;
d. Fotocopy ijazah radiografer yang di legalisir/disahkan
e. Surat keterangan dari unit kerja
f. Surat keterangan sehat
g. Pas foto ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3(tiga) lembar background merah ;
h. Rekomendasi dari Organisasi profesi
i. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
j. SIP asli (jika daftar ulang).

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan…………………………………

Pemohon

………………………………………………………

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Silakan bagikan, klik ikon di bawah

Leave a Reply