dinas perizinan lamongan

Cara Mengurus Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM) di Lamongan

DIREKTORI, PEMERINTAHAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di – Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :…………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin :…………………………………………………………………………………………
Tahun lulusan :…………………………………………………………………………………………
No. HP/Telp :………………………………………………………………………………………………….
Email :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis
(SIK Perekam Medis) pada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(sebut nama sarana kesehatan ,alamat,nama kota,kabupaten/kota).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang dilegalisir/ disahkan
d. Fotocopy STR yang berlaku
e. Surat keterangan dari unit kerja
f. Surat keterangan sehat dari dokter
g. Pasfoto ukur 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar background merah ;
h. Rekomendasi organisasi protesi;
i. SIP asli (jika daftar ulang).
j. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,………………………………..
Pemohon

(………………………………………..)

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Silakan bagikan, klik ikon di bawah

Leave a Reply