dinas perizinan lamongan DIREKTORI

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Refraksionis Optik (SIK-RO)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
No.HP/Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis
Optik pada
:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

  1. FC.KTP
  2. FC. NPWP
  3. Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan
  4. Fotocopy STR yang berlaku
  5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (bermaterai 10.000)
  6. Surat keterangan sehat dari dokter
  7. Surat keterangan bekerja dari unit kerja
  8. Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
  9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
  10. SIP asli (jika daftar ulang)
  11. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lamongan,……………………………..

Pemohon

(…………………………………………..)

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: