
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Refraksionis Optik (SIK-RO)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
No.HP/Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis
Optik pada
:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
- FC.KTP
- FC. NPWP
- Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan
- Fotocopy STR yang berlaku
- Surat Pernyataan memiliki tempat praktik (bermaterai 10.000)
- Surat keterangan sehat dari dokter
- Surat keterangan bekerja dari unit kerja
- Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- SIP asli (jika daftar ulang)
- Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Lamongan,……………………………..
Pemohon
(…………………………………………..)
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: