Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( PTSP ) Kabupaten Lamongan Di Lamongan
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan Pencabutan STR / SIP Tempat Praktek pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Alamat : No. SIP : No. STR : Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya Lampirkan :
FC. KTP
Surat Izin Praktik (SIP) Asli
Surat Keterangan Dari Sarana Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih Lamongan,……………. Pemohon
DIREKTORI
