dinas perizinan lamongan

Cara Mengurus Permohonan Pencabutan STR / SIP di Lamongan

DIREKTORI, PEMERINTAHAN

Perihal : Permohonan Pencabutan STR / SIP

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu ( PTSP )
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan Pencabutan STR / SIP Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
No. SIP :
No. STR :
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
Lampirkan :

  1. FC. KTP
  2. Surat Izin Praktik (SIP) Asli
  3. Surat Keterangan Dari Sarana
    Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
    Lamongan,…………….
    Pemohon

(……………………………)

Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah:

Silakan bagikan, klik ikon di bawah

Leave a Reply