SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Instansi Fasilitas :
Alamat Instansi/ Fasilitas :
No. Telp :
No. HP :
Email :
Menerangkan bahwa;
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
No. HP/ Telp :
Email :
No. STRA :
Masa Berlaku STRA :
Untuk Bekerja sebagai Apoteker di fasilitas yang saya pimpin.
Lamongan,……………………
Pimpinan Fasilitas/ Penanggungjawab
Lampiran. 2
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Instansi Fasilitas :
Alamat Instansi/ Fasilitas :
No. HP/Telp :
Email :
Dengan ini memberikan persetujuan kepada;
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
No. HP/ Telp :
Email :
No. STRA :
Masa Berlaku STRA :
Untuk Bekerja sebagai Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan
SIPA.
Lamongan,……………………
Pimpinan Fasilitas/ Penanggungjawab
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: