Perihal : Permohonan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kabupaten Lamongan Di – Lamongan
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap:………………………………………………………………………………………… Tempat/tanggal lahir:………………………………………………………………………………………… Jenis kelamin:………………………………………………………………………………………… Agama:…………………………………………………………………………………………………. Kewarganegaraan:………………………………………………………………………………………… Pekerjaan:………………………………………………………………………………………… Pendidikan Formal:………………………………………………………………………………………………… Alamat rumah: – Dusun:………………………………………………………………………………………………….. – RT/RW:………………………………………………………………………………………………….. – Desa/Kelurahan:………………………………………………………………………………………………….. – Kecamatan:………………………………………………………………………………………………….. Alamat Praktek: – Dusun:………………………………………………………………………………………………….. – RT/RW:………………………………………………………………………………………………….. – Desa/Kelurahan:………………………………………………………………………………………………….. – Kecamatan:………………………………………………………………………………………………….. No. Telp:………………………………………………………………………………………………….. Email:…………………………………………………………………………………………. Cara Perawatan: Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPTP). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: a. FC.KTP b. Surat Pernyataan c. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa d. Surat Pengantar Puskesmas e. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan f.Pasfoto ukur 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar background merah g. Surat keterangan Magang dari Penyehat Tradisional Senior h. Ijin STPT asli (jika daftar ulang) i.Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTORI
