Perihal : Permohonan Surat Praktik Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz)
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kabupaten Lamongan Di Lamongan
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Jenis kelamin : Tahun lulusan : Nomor SIPTGz : No. HP : Email : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Tenaga gozi (SIPTGz) / Surat izin kerja tenaga gizi (SIKTGz) pada ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (sebut nama fasilitasi pelayanan kesehatan atau tempat praktik , dan alamat). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
FC. KTP
FC. NPWP
Fotocopy ijazah yang dilegalisir/disahkan
Fotocopy STRTGz yang berlaku
Surat keterangan sehat dari dokter
Surat keterangan dari unit kerja
Rekomendasi dari PERSAGI
Pas foto terbaru ukuran 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah
SIPTGz atau SIKTGz pertama / kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua / ketiga)
SIP asli (jika daftar ulang)
Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
DIREKTORI
