Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gigi dan Mulut (SIPTGM)
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kabupaten Lamongan Di Lamongan
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : Alamat Rumah : Tempat/tanggal lahir : Jenis kelamin : Lulusan / Tahun : Unit kerja : No. HP : Email : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gigi dan Mulut(SIPTGM). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP b. FC. NPWP c. Fotocopy ijazah yang dilegalisir/ disahkan d. Foto copy sertifikat kompetensi perawat gigi e. Fotocopy STRPG yang masih berlaku f. Surat Keterangan bekerja dari unit kerja g. Surat keterangan sehat dari dokter h. Surat pernyataan memiliki tempat kerja atau tempat praktik (materai) i. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah j. Rekomendasi organisasi profesi k. SIP asli (jika daftar ulang) l. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTORI
