Perihal Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2)
Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kabupaten Lamongan Di Lamongan
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : Tempat/tanggal lahir : Jenis kelamin : Tempat & Lulusan / Tahun : Alamat Rumah : Unit kerja : Nomor Telepon : Email : Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 17 tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan menteri kesehatan RI nomor : HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawatan serta memperhatikan Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan no : 15 TAHUN 20003 tentang perizinan penyelenggaraan pelayanan kesehatan swasta di kabupaten lamongan, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatankan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP-2) pada alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC.KTP b. FC. NPWP c. Fotocopy ijazah perawat yang dilegalisir/ disahkan d. Surat pernyataan memiliki tempat praktek bermaterai e. Fotocopy SIP/STR yang berlaku f. Surat keterangan sehat dari dokter g. Peta lokasi, foto ruangan dan sarana h. Denah ruang praktek i. Surat rekomendasi dari organisasi profesi j. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar latar belakang merah k. Foto Copy SIPP I yang masih berlaku l. Ijin SIP asli (jika daftar ulang) m. Foto Denah Ruangan, Sarana dan Prasarana, dan Alat Kesehatan kecuali tempat obat n. Soft Copy Persyaratan scan pdf (dscan per item) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
DIREKTORI
