Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (PTSP)
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat Rumah :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulus :
No. HP/Telp :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Penata Anestesi
(SIPPA) pada…………………………………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. FC. KTP
b. FC. NPWP
c. Fotocopy ijazah yang di legalisir/disahkan
d. Fotocopy STRPA yang masih berlaku
e. Surat keterangan sehat
f. Surat keterangan bekerja dari unit kerja
g. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 = 3 lembar background merah
h. Rekomendasi organisasi profesi IPAI
i. SIP asli (jika daftar ulang)
j. Soft Copy (Di Scan PDF) dikirim ke email ptsplamongan@gmail.com
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Lamongan ,………………………………
Pemohon
( )
Formulir PDF bisa diunduh di link di bawah: